Wniosek o zwrot składki

proszę wpisać Imię i nazwisko/Nazwę firmy*

Jestem ubezpieczony w ERGO Ubezpieczenia Podróży ? Ubezpieczony to osoba/firma, objęta ochroną ubezpieczeniową, na którą zawarta została umowa ubezpieczenia lub która przystąpiła do umowy ubezpieczenia grupowego. Ubezpieczony może być jednocześnie ubezpieczającym, sam wówczas zawiera ubezpieczenie i opłaca składkę.

Jestem pełnomocnikiem

Zgadzam się na przesyłanie korespondencji, dotyczącej przedmiotowej sprawy, drogą elektroniczną.*

TAK NIE

Dnia 21-11-2024 roku rezygnuję z umowy ubezpieczenia i proszę o zwrot
niewykorzystanej części składki z polisy/rezerwacji

proszę wpisać nr polisy/rezerwacji*

Załączniki*

kopia polisy lub potwierdzenie rezerwacji z certyfikatem ubezpieczenia

potwierdzenie anulowania rezerwacji (w przypadku podróży wykupionej w biurze podróży)

Oświadczam, że zapoznałem/am się z zasadami przetwarzania moich danych osobowych przez administratora: ERGO Reiseversicherung AG z siedzibą w Monachium działającą przez Oddział w Polsce, al. Grunwaldzka 413, 80-309 Gdańsk, dostępnymi w dokumencie Polityka Prywatności pod adresem: www.ergo-ubezpieczeniapodrozy.pl/polityka-prywatnosci/ W celu uzyskania wszelkich informacji w przedmiocie przetwarzania danych osobowych prosimy o kontakt z inspektorem ochrony danych pod adresem e-mail: iod@ergo-ubezpieczeniapodrozy.pl.

*pola obowiązkowe